アンジン株式会社

山陰を拠点とする成果にこだわるFP事務所

お気軽に相談、お問い合わせください

0858-24-6260
アフターサポート

アフターサポート

火災、傷害、新種保険など損害保険金の請求(自然災害以外)申し込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

*の項目は必ず入力してください。

契約者様の情報をご入力ください。
契約者氏名*
契約者氏名(フリガナ)*
入力者*

入力者氏名

入力者氏名(フリガナ)

契約者との関係

メールアドレス*
連絡先電話番号*

お申し込み内容の確認のため、弊社からご連絡する場合がございます。
日中にご連絡のつく電話番号をご入力ください。

備考欄


請求内容をご入力ください
事故日*
事故の時間
場所
損害物(契約者側)*
損害物(相手側)*
ケガをした方(契約者側)*
ケガをした方(相手側)*
事故の詳細* 例:子どもが遊んでいてテレビにぶつかり、画面が壊れてしまったなどわかる範囲でご入力ください。